mnoho lidí zaměňuje první známky infekce Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA) za kousnutí pavoukem. Ve skutečnosti to, co se jeví jako malý, červený pupínek, by mohlo být začátkem potenciálně závažné infekce stafylokokem, který je nepropustný pro mnoho antibiotik a představuje rostoucí hrozbu v komunitním prostředí.

vědci poprvé objevili s. aureus v roce 1880.1 bakterie tradičně způsobila infekce kůže a tkání, ale může také způsobit otravu jídlem a ve vážnějších případech bakteriální pneumonii nebo septikémii.

v pozdních 40. letech začal s. aureus nebezpečný vývoj, když se stal rezistentním na penicilin. S jejich primární zbraň proti organismu vzaty z komise, lékaři začali používat meticilin, příbuzný penicilinu, k léčbě S. aureus. Ale v roce 1961 dostali vědci špatné zprávy s objevem s. kmeny aureus, které se staly rezistentními na beta-laktamy, včetně amoxicilinu a methicilinu, daly MRSA své jméno.1

historie

první infekce zahrnující MRSA ve Spojených státech byla diagnostikována v roce 1968 a organismus se od té doby nadále vyvíjí. Začátek v roce 2002, tam byly několik případů dokumentovány ve kterém bakterie bylo také zjištěno, že být odolné vůči jedné z posledních dostupných léků používaných k léčbě — vankomycin (Vancocin).

i Přes to zlověstný vývoj, tam byl nedávno povzbudivé zprávy z CDC, že nemocniční MRSA (HA-MRSA) infekce jsou klesající.2 Počet invazivních infekcí HA-MRSA klesl mezi lety 2005 a 2008 o 28%. Bohužel totéž neplatí pro případy MRSA (CA-MRSA) získané komunitou, které za posledních 10 let rychle vzrostly.2 protože MRSA široce cirkuluje v běžné populaci, musí být lékaři primární péče připraveni ji rozpoznat, účinně ji léčit a podniknout kroky ke snížení jejího přenosu.

komunitní MRSA

historicky se většina případů infekce MRSA vyskytla v nemocničním prostředí, ale v roce 1982 se začaly objevovat případy v komunitním prostředí mezi jednotlivci, kteří nebyli hospitalizováni. První domácí klastr zahrnoval skupinu uživatelů IV-drog v Detroitu. Druhý shluk uživatelů drog se nakazil v roce 1992, a prevalence CA-MRSA se začal zvyšovat v obci, a to v polovině-1990.

Většina CA-MRSA případů vznikl ve věznicích, střediska denní péče a sportovní nebo vojenská zařízení. MRSA se však neomezuje pouze na tyto stránky. Bylo také nalezeno na jiných místech, včetně pláží státu Washington a mořské vody.

CA-MRSA obvykle způsobuje infekce kůže a měkkých tkání (Obrázek 1), často u mladých a jinak zdravých pacientů. Tyto infekce jsou obvykle snadněji k léčbě než HA-MRSA infekce, ale u některých pacientů s CA-MRSA vyvíjet takové závažné podmínky, jako nekrotizující pneumonie, šířeny invazivní osteomyelitida, septická artritida nebo endokarditida.3

Zatímco většina CA-MRSA případů jsou více snadno léčit, než HA-MRSA případů, bakterie, které jsou zodpovědné za CA-MRSA je ve skutečnosti mnohem nebezpečnější, než jeho nemocnice protějšek. Tři různé S. aureus kmeny obvykle způsobují společenství infekce, která často zahrnuje různé toxiny, včetně leukocytů toxiny, exfoliativní toxiny a exotoxiny, takže kauzativní organismy vysoce virulentní patogeny.

rizikové faktory pro infekce CA-MRSA

kolonizace MRSA je rizikovým faktorem infekce, i když souvislost mezi kolonizací a infekcí vyžaduje další zkoumání. Organismus se někdy nachází na kůži nebo je nesen uvnitř nosu zdravých jedinců.

odhaduje se, že 25% až 30% lidí nese kolonie stafylokoků v nose, podle CDC, ale méně než 2% jsou kolonizovány MRSA.2 většina zdravotnických pracovníků, kteří jsou kolonizováni MRSA, spontánně vyčistí organismus ze svých systémů, aniž by se kdy vyvinula infekce.

Další rizikové faktory pro infekce patří:

• Zavřít skin-to-skin kontaktu s ostatními jedinci
• Řezy nebo odřeniny na kůži
• Kontakt s kontaminovanými předměty nebo povrchy
• Žijí v přeplněných podmínkách
• Špatná hygiena.4

lidé, kteří přicházejí do styku s hospodářskými zvířaty, mohou být také vystaveni většímu riziku infekce. Prasata, skot a drůbež se stále častěji nacházejí s novým klonem MRSA, CC398. A hospodářská zvířata nejsou jediná, která se nakazí. Míra MRSA je také mezi domácími mazlíčky, jako jsou psi a kočky.

zatímco lidé mohou nakazit infekce MRSA z mnoha různých zdrojů, nejčastější cestou k infekci zůstává přenos přímým kontaktem kůže na kůži. Lékaři by si měli pamatovat, že pokud jde o MRSA, v podstatě každý je ohrožen.

klinické projevy a léčba

u většiny pacientů s CA-MRSA se objeví infekce kůže nebo měkkých tkání. Lékaři by měli předpokládat, že jakýkoli kousnutí pavouka, velký pupínek nebo vaření je MRSA, dokud nebudou mít důkaz o opaku.

prvním krokem při léčbě infekcí MRSA je vyříznutí a vypuštění oblasti. To může stačit k léčbě abscesů <5 cm v průměru. Lékař by měl poslat vzorek shromážděného materiálu pro kultivaci a citlivost. Po dokončení řezu a drenáže je třeba zvážit léčbu antibiotiky.

IV antibiotika. Řada IV antibiotik může účinně léčit infekce MRSA, včetně následujících:

• terapie první linie: vankomycin. Vhodná dávka je 30 mg / kg, ale dávka by neměla překročit 2 g v žádném 24hodinovém období. Je důležité podávat vankomycin pomalu po dobu 90 minut, aby se zabránilo „syndromu červeného muže“, reakci přecitlivělosti spojené s rychlým podáním antibiotika.5
• terapie druhé linie: Daptomycin (Cubicin). Správná dávka je 4 až 6 mg / kg podávaná intravenózně každých 24 hodin. Ukázalo se, že tento lék je bezpečný, i když může občas způsobit zvýšení hladin kreatinkinázy.
• léčba třetí linie: linezolid (Zyvox). Dávkování je 600 mg každých 12 hodin. Linezolid je inhibitor monoaminooxidázy, který nabízí 100% biologickou dostupnost. Zyvox je velmi drahý, i když perorální formulace prokázala úsporu nákladů na ambulantní léčbu.6 užitečnost linezolidu je omezena jeho náklady a toxicitou, jakož i potenciálem pro organismus vyvinout rezistenci na léčivo. Možné nežádoucí účinky související s léčbou zahrnují trombocytopenii, periferní a optickou neuropatii a laktátovou acidózu u pacientů léčených dlouhodobou léčbou.
• terapie čtvrté linie: tigecyklin (Tygacil). Dávkování je 100 mg IV jednou, pak 50 mg IV každých 12 hodin. Tento lék má širší spektrum antimikrobiální aktivity.
• léčba páté linie: chinupristin / dalfopristin (Synercid).

kromě antibiotik jsou uvedeny výše, řada rozvíjejících se terapie může být užitečné pro léčbu MRSA, včetně dalbavancin, telavancin (Vibativ, Theravance), a ceftobiprole.

perorální antibiotika. Některá antibiotika dostupná v perorálních formulacích jsou možnosti léčby MRSA:

• terapie první linie: trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfamethoprim-DS). Ukázalo se, že toto činidlo je 95% účinné.
• léčba druhé linie: klindamycin (Kleocin). Mějte na paměti, že organismus může vyvinout rezistenci na tento lék, zejména pokud je rezistentní na erythromycin. Nezapomeňte také, že pacienti vystavení klindamycinu jsou vystaveni riziku infekce Clostridium difficile.
• terapie třetí linie: tetracyklin nebo doxycyklin / minocyklin (Dynacin, Minocin). Toto činidlo se podává po dobu 21 dnů.
• terapie čtvrté linie: linezolid.
• lze také použít Rifampin (Rifadin). Obvykle je účinný v kombinaci s jinými léky. Protože rifampin dosahuje vysokých koncentrací v povrchech sliznic, je jeho zařazení do režimu léčby MRSA teoreticky prospěšné.

léky, kterým je třeba se vyhnout. Erytromycin (Ery-tab, PCE) a cefalexin (Keflex), jsou neúčinné proti MRSA, a ciprofloxacin (Cipro) a levofloxacin (Levaquin) je třeba se vyhnout, protože sazby MRSA infekci jsou zvýšené u hospitalizovaných pacientů, léčených chinolony. Bacitracin a neomycin, dvě společné přísady v OTC antibakteriální masti, se nedoporučuje pro léčbu MRSA, i když nedávná studie ukazuje, že mohou být účinné proti konkrétní klon MRSA.7

empirické pokrytí MRSA není nutné u dětí s nekomplikovanými kožními infekcemi. Vědci zjistili, žádný rozdíl ve výsledku mezi děti náhodně zařazeni tak, aby dostávali cephalexin, antibiotikum bez MRSA činnost, nebo klindamycin. Děti dostávaly cefalexin 40 mg / kg / den ve třech rozdělených dávkách nebo klindamycin 20 mg / kg / den také ve třech rozdělených dávkách po dobu sedmi dnů.8

Z 01. prosince 2011 vydání klinického poradce