Abstrakt

léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) syndrom je vzácné, ale potenciálně život ohrožující syndrom, vyznačující se tím, kožní vyrážka, horečka, zvětšení lymfatických uzlin, a zapojení vnitřních orgánů. Nejčastěji je indukován aromatickými antikonvulzivy a antibiotiky. Nonaromatická antikonvulziva se zřídka vyskytují jako příčiny syndromu DRESS. V této zprávě, tři oddělené případy s DRESS syndrom se vyvíjí v důsledku tří antiepileptik, včetně kyseliny valproové (nearomatické), karbamazepin (aromatické), a lamotriginu (aromatické), a jejich léčebné postupy byly zaměřeny mají být projednány ve světle literatury. Podle našeho nejlepšího vědomí jsou naše případy prvními dětmi, které byly v literatuře léčeny pulzním methylprednisolonem.

1. Úvod

DRESSŮV syndrom odráží závažnou reakci přecitlivělosti, zejména na antiepileptika. Mezi klinické příznaky patří kožní erupce, horečka, mnohočetné periferní lymfadenopatie a potenciálně život ohrožující poškození jednoho nebo více orgánů, jako je hepatitida, nefritida nebo myokarditida. Kožní vyrážka, naznačující DRESSŮV syndrom, zahrnuje makulopapulární vyrážku nebo generalizovanou erytematózní vyrážku, obvykle spojenou s edémem obličeje . Reverze systémových projevů je velmi pomalá, pohybuje se mezi 1 a 6 měsíci .

játra jsou nejčastěji postiženým vnitřním orgánem . Jiné systémové zásahy, jako je intersticiální nefritida, encefalitida, aseptická meningitida, myokarditida, intersticiální pneumonitida, nebo vaskulitida může také být viděn. Patogeneze šatů zůstává nejasná. Na jeho vývoji se podílely různé mechanismy, jako jsou detoxikační defekty způsobující tvorbu reaktivního metabolitu a následné imunologické reakce, pomalá acetylace a reaktivace lidských herpesvirů . DRESSŮV syndrom je nejčastěji indukován aromatickými antikonvulzivy a antibiotiky. Nonaromatická antikonvulziva se zřídka vyskytují jako příčiny syndromu DRESS .

V této zprávě, tři oddělené případy s DRESS syndrom se vyvíjí v důsledku tří antiepileptik, včetně kyseliny valproové ((VPA), nearomatické), karbamazepin (CBZ, aromatické), a lamotriginu ((LMT), aromatické), a jejich léčebné postupy byly zaměřeny mají být projednány ve světle literatury. Podle našeho nejlepšího vědomí jsou naše případy prvními dětmi, které byly v literatuře léčeny pulzním methylprednisolonem.

2. Prezentace případů

2.1. Případ 1

12letý chlapec byl přijat na pohotovostní oddělení se stížnostmi na vysokou horečku, slabost a generalizovanou erytematózní erupci. Epilepsie byla přítomna v historii. Léčba VPA byla zahájena tři týdny před přijetím. Nebyla zjištěna žádná anamnéza kousnutí zvířat/hmyzem.

při vyšetření byl vzhůru a ve střehu a nevykazoval žádnou akutní tíseň. Vitálními příznaky byla teplota, 39°C, tepová frekvence, 88 tepů za minutu, dýchání, 18 dechů / min a krevní tlak, 110/75 mmHg. Kůže vykazovala generalizovanou makulopapulární vyrážku, částečně spojenou s plaky na těle, obličeji a zádech (Obrázky 1 a 2). Kromě toho měl otok obličeje a hepatomegalii bez stigmat chronického onemocnění jater. Fyzikální vyšetření neodhalilo žádnou lymfadenopatii.

Obrázek 1

generalizovaná makulopapulární vyrážka, částečně splývající s plaky na obličeji.

Obrázek 2

Generalizovaný makulopapulózní vyrážka na zádech.

Laboratorní nálezy odhalil hemoglobinu (12.2 g/dL) a leukocytů (/mm3) se počítá s diferenciálem 20% neutrofilů, 64% lymfocytů (7% představovaly atypické lymfocyty s bazofilní cytoplazmou, včetně vakuoly a větší než normální), a 16% eozinofilů. Aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, alkalická fosfatáza a gama-glutamyltransferáza byly zvýšeny na 216, 235, 405 a 481 IU/L. C-reaktivní protein byl povýšen na 30.2 mg/dL (normální rozmezí < 5 mg/L). Rychlost sedimentace erytrocytů byla 50 mm/h (normální rozsah < 20 mm/h). Sérová amyláza, močovina a elektrolyty byly normální. Krevní a krční kultury byly negativní. Virologická vyšetření na hepatitidu A, B A C, virus Epstein-Barr, parvovirus B-19, lidský herpesvirus typu 6 a cytomegalovirus byly negativní. Antistreptolysinový O, anti-dvouvláknová DNA a ANA profily byly negativní. Hladina laktátdehydrogenázy byla zvýšena na 936 U / L (normální rozmezí 120-330 U/L). Hladina VPA byla 97,5 µg / mL (normální rozmezí 50-100 µg/mL). Ultrasonografie odhalila hepatosplenomegalii.

pacient byl na základě klinických a laboratorních nálezů diagnostikován pravděpodobný případ DRESSOVA syndromu (Tabulka 1). Předchozí léčba, VPA, byla náhle přerušena a nahrazena levetiracetamem. Byla zahájena antihistaminika. V následujících dnech laboratorní testy prokázaly další zvýšení jaterních enzymů. Intravenózní imunoglobulin byl podáván v dávce 400 mg/kg / den po dobu 4 dnů. Vzhledem k nereagování byl pulsní methylprednisolon podáván v dávce 30 mg/kg (max. 1 g / den) po dobu 3 dnů a byla pozorována dobrá odpověď na léčbu. Horečka a vyrážka zmizely s vyřešením otoků obličeje během jednoho týdne. Počet leukocytů se zvýšil z / mm3 na / mm3. Byl propuštěn z nemocnice v dobrém stavu perorální léčbou prednisolonem v dávce 1 mg / kg / den. Po dvou týdnech byly všechny příznaky zcela vymizeny, laboratorní testy byly normální a perorální prednisolon byl přerušen.

2.2. Případ 2

9letá dívka byla přijata na kliniku se stížností na horečku a rozšířenou kožní vyrážku. Historie odhalila, že dívka užívala VPA pět let k léčbě epilepsie a CBZ byla přidána měsíc před přijetím. Se stížnostmi na vysokou horečku a kožní vyrážku 25 dní po zahájení léčby CBZ byla dívka léčena pro diagnózu šarlatové horečky jejím rodinným lékařem. Kvůli pokračování stížností byla předána do naší nemocnice.

při vyšetření byly fyzikální nálezy následující: teplota, 39°C, tepová frekvence, 88 tepů za minutu, dýchání, 24 dechů/min a krevní tlak, 105/70 mmHg. Kožní vyrážka měla tendenci být konfluentní a byla rozšířená na těle. Byly stanoveny bilaterální cervikální a suboccipitální zvětšené lymfatické uzliny a hepatomegalie.

Laboratorní nálezy odhalil hemoglobinu (11.2 g/dL) a leukocytů počítá (/mm3) s diferenciálem 59% lymfocytů (9% byly složeny z atypické lymfocyty), 24% neutrofilů, a 15% monocytů. Počet eozinofilů byl / mm3. Hladina lymfocytů (/mm3) byla nad laboratorními limity (0,9-3,2 × 103 / mm3). Aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, alkalická fosfatáza a gama-glutamyltransferáza byly zvýšeny při 323, 216, 280 a 454 IU/L. C-reaktivní protein byl 3,19 mg / dL (normální rozmezí < 5 mg/L). Rychlost sedimentace erytrocytů byla 9 mm / h. kultury krve a krku byly negativní. Virologická vyšetření na hepatitidu A, B A C, virus Epstein-Barr, parvovirus B-19, lidský herpes virus typu 6 a cytomegalovirus byly negativní. Antistreptolysinový O, antidouble-řetězcová DNA a ANA profily byly negativní. Hladina laktátdehydrogenázy byla zvýšena na 784 U / L (normální rozmezí 120-330 U/L). Hladiny VPA byly 77,5 µg/mL a CBZ 8 µg/ml. Ultrasonografie odhalila hepatosplenomegalii.

pacient byl diagnostikován s určitým případem DRESSOVA syndromu na základě klinických a laboratorních nálezů. CBZ byla náhle přerušena, zatímco léčba VPA pokračovala. Pulsní methylprednisolon byl podáván v dávce 30 mg/kg (max 1 g / den) po dobu 3 dnů. Horečka a vyrážka zmizely s vyřešením otoku obličeje za 8 dní. Při zlepšení byla výrazná perorální deskvamace pozoruhodná (obrázek 3). Případ byl propuštěn z nemocnice perorální léčbou prednisolonem v dávce 1 mg / kg / den. Po dvou týdnech byly všechny příznaky zcela vymizeny, laboratorní testy byly normální a perorální prednisolon byl přerušen.

Obrázek 3

Během procesu zlepšování, deskvamace na obličej.

2.3. Případ 3

6letý chlapec byl přijat do nouze se stížnostmi na vysokou horečku a generalizovanou erytematózní erupci. O dva týdny dříve, LMT léčba byla zahájena na pacienta, který byl sledován s diagnózou mentální retardací a ventriculoperitoneal zkratu, a na použití VPA v důsledku epilepsie. V den 10 léčby LMT byla pozorována makulopapulární vyrážka na celém těle, hlavně na obličeji a horních končetinách.

při vyšetření byly fyzikální nálezy následující: teplota, 38,7°c, tepová frekvence, 108 bpm, dýchání, 34 dechů/min a krevní tlak, 90/60 mmHg. Makulopapulární kožní vyrážka měla tendenci být konfluentní a byla rozšířená na těle. Byly stanoveny bilaterální zvětšené cervikální lymfatické uzliny.

Laboratorní nálezy odhalil hemoglobinu (12.8 g/l) a leukocytů (/mm3) se počítá s diferenciálem 37% lymfocytů (6% představovaly atypické lymfocyty), 56% neutrofilů, a 5% monocytů. Počet eozinofilů byl / mm3. Hladina krevních destiček (/mm3) byla pod laboratorními limity (217-497 × 103 / mm3). Aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza, alkalická fosfatáza a gamaglutamyltransferáza byly 19, 20, 230 A 18 IU/L. C-reaktivní protein byl 9.27 mg / dL (normální rozmezí < 5 mg/L). Rychlost sedimentace erytrocytů byla 6 mm / h. titr antistreptolysinu O byl normální. Zatímco hladina kyseliny valproové byla 87,5 µg / mL, hladinu lamotriginu nebylo možné zkoumat.

pacient byl diagnostikován s pravděpodobným případem DRESSOVA syndromu na základě klinických a laboratorních nálezů. Zatímco LMT byla náhle přerušena, léčba VPA pokračovala. Vzhledem k nedostatečnému postižení vnitřních orgánů nebyla u pacienta zvažována žádná léčba steroidy. Byly podány hydroxyzin a cetirizin. Po 3denní hospitalizaci byl případ propuštěn k následnému sledování na ambulanci. Při desáté denní návštěvě nemocnice se ukázalo, že případ nemá žádné stížnosti a laboratorní nálezy byly normální.

3. Diskuse

DRESS syndrom je poněkud odlišné závažné nežádoucí reakce charakterizovaná kožní vyrážka, horečka, zvětšení lymfatických uzlin, a jeden nebo více orgánů zapojení. Kožní léze se mohou pohybovat od erytematózních papulí po plaky, pustuly a ekzematózní léze . Systémové postižení zahrnuje hepatitidu, intersticiální nefritidu nebo pneumonitidu. V literatuře se uvádí, že hepatitida je běžná a vyskytuje se až v 90% případů, což je shodné s našimi případy. Méně často je popsáno postižení ledvin (9%) nebo plic (5%).

DRESS syndrom se obvykle projevuje během 1-8 týdnů po farmakoterapii . V našich případech, horečka a vyrážka vyvinul 2 až 3,5 týdnů po expozici léku, a erupce byly charakterizovány makulopapulární vyrážka na obličeji, trupu a všech končetinách. Jak bylo uvedeno, že jaterní transaminázy jsou zvýšeny v 50% případů v literatuře, zvýšené hladiny jaterních transamináz byly zjištěny při přijetí také v našich případech 1 a 2. Kromě toho byla ve všech případech přítomna horečka a eozinofilie.

DRESSŮV syndrom napodobuje mnoho dalších nemocí. Při diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu septikémii, autoimunitní onemocnění včetně vaskulitidů, nemoci přenášené klíšťaty a další nemoci, jako je virová hepatitida . Tyto stavy mohou být vyloučeny ve všech případech podezření na DRESS prostřednictvím příslušné anamnézy nebo sérologie. Náš případ 2 se také pokusil léčit v důsledku nesprávné diagnózy šarlatové horečky. Existence herpesviruses, zejména herpes virus typ 6, je sugestivní diagnózy a může být kofaktor v patogenezi ŠATY syndrom . Infekční onemocnění byla vyloučena virovými a bakteriálními vyšetřeními a poruchy pojivové tkáně byly vyloučeny negativními antidouble-vláknovými profily DNA a ANA. RegiSCAR skóre, diagnostických kritérií, která vypracoval Evropský Registr Těžké Kožní Nepříznivé Reakce na Léky a Sběr Biologických Vzorků na pomoc s diagnózou drogové syndrom přecitlivělosti, byla stanovena jako 5, 6, a 4 v Případech 1, 2, a 3, respektive .

první modalitou v léčbě DRESSOVA syndromu je přerušení příčinného léčiva. Pacienti s DRESS, i když optimální léčba zůstává kontroverzní, jsou obvykle léčeni kortikosteroidy . V jednotlivých případech se uvádí, že léčba kortikosteroidy a intravenózním imunoglobulinem je účinná; nejsou však přítomny žádné kontrolované studie takových terapií. Průměrná doba zotavení je týdny . Jak se liší od režimů, včetně konvenční perorální dávky hlášené v předchozích studiích, parenterální pulzní léčba kortikosteroidy používané v naší modality je považován za úspěšnější, protože oba rychleji příznivého klinického průběhu a návratu jaterních testů k normálu v kratší lhůtě. Léčba pulzního methylprednisolonu v dávce 30 mg / kg (max 1 g / den) a perorálního methylprednisolonu v dávce 1 mg/kg byla úspěšně provedena v případech 1 a 2. Jako výsledek léčby pulz metylprednisolonu plus perorální methylprednisolon, hojení bylo vidět, trvat kratší dobu, v porovnání s těmi, které uvádí v literatuře .

v důsledku toho, při hodnocení kožní vyrážka, horečka, systémové zapojení, a eozinofilie, zdravotničtí pracovníci by měli být upozorněni, aby se OBLÉKLI syndrom, a v diferenciální diagnostice, spála by také měly být uchovávány v paměti. Podle našeho nejlepšího vědomí jsou tyto případy první, které jsou léčeny pulzním methylprednisolonem. V takových případech je nezbytné rychlé rozpoznání a stažení příčinného léčiva. Zacházení s pulzní methylprednisolon může být prospěšné v léčbě případů s DRESS syndrom, a to zejména v doprovodu vnitřního orgánového postižení.