Úvod

nejčastější umístění osteoartrózy, velmi rozšířené onemocnění, je kolenního kloubu.1 klinické rysy artritidy kolenního kloubu vedou k funkčnímu postižení dolní končetiny, což významně zhoršuje kvalitu života pacientů. Jedním z hlavních cílů léčby artritidy je úleva od bolesti. Konvenční léčba analgetiky a protizánětlivými látkami je však často neúčinná a je často spojena s výskytem závažných vedlejších účinků.2,3

Akupunktura, hlavní větev z tradiční Čínské medicíny, je terapie založena na principech související s starověké Čínské filozofie, a pojímá nemoc jako nerovnováhu mezi silami jin a jang. Ačkoli přesné mechanismy odpovědné za terapeutický účinek akupunktury zůstávají neznámé, mnoho studií jasně ukázalo, že tato terapie indukuje fyziologické změny schopné přispět k úlevě od bolesti.4-9

ačkoli účinnost akupunktury u několika onemocnění byla předmětem systematického hodnocení, žádné takové studie neanalyzovaly její účinnost při kontrole bolesti artritidy kolenního kloubu. Tento systematický přehled byl proveden s cílem objasnit, zda je akupunktura účinnou léčbou bolesti související s osteoartritidou kolene.

Metody

Studie výběr

studie jsme zkoumali ve srovnání následující:

1. Akupunktura versus žádná léčba.

a) akupunktura plus standardní léčba nebo léky versus standardní léčba nebo léky samotné.

b) samotná akupunktura ve srovnání se skupinou, která nedostávala žádnou léčbu.

2. Akupunktura ve srovnání s placebem nebo falešnou akupunkturou.

a) akupunktura ve srovnání s placebovou akupunkturou (umístění jehly na povrch kůže bez penetrace).

b) Akupunktura ve srovnání s falešnou akupunkturou (umístění jehly na podvod body poblíž pravda akupunkturní bod).

3. Akupunktura versus konvenční léčba.

jedinými typy studií zahrnutými do tohoto hodnocení byly randomizované, kontrolované klinické studie (RCT). Všechny ostatní typy studií byly vyloučeny.

vybrali Jsme Rct, které zkoumaných jedinců, u nichž osteoartrózy kolene byla diagnostikována na základě klinických a radiologických vlastností, bez ohledu na délku trvání onemocnění. Randomizované klinické studie, které zkoumaly účinky akupunktury na artritidu v jiných místech než koleno, byly vyloučeny.

Články, které uvádí na akupunkturní techniky založené na vkládání jehel byly zahrnuty bez ohledu na to, zda jehly byly vloženy na klasické body podél meridiánů používaných v klasické Čínské medicíně nebo na jiných místech mimo meridiány (používá se v moderní akupunktura). Nezohlednili jsme techniku používanou ke stimulaci jehel (ruční, elektrické atd.), i když jsme z tohoto přezkumu vyloučili ty studie, do kterých nebyly jehly skutečně vloženy, např.

Jsme zařadili pouze ty, RCTs, že používá alespoň jeden primární výsledek opatření považována zde: intenzita bolesti (visual analog scale, VAS) globální opatření (globální zlepšení, podíl pacientů, kteří se zotavil, subjektivní připomeňme si příznaků) a funkčního stavu (WOMAC index).

Jako sekundární výsledek opatření, která jsme použili objektivní fyziologické opatření (rozsah kolenního kloubu pohybu, svalovou sílu, čas chůze na určitou vzdálenost, čas, stoupání určitý počet kroků), celkový zdravotní stav (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, nemoc dopad profil), a další informace jako jsou léky nutné a vedlejší účinky.

umístění a výběr studií

randomizované klinické studie, které splňovaly kritéria pro zařazení, byly identifikovány, jak je popsáno níže:

Počítačové vyhledávání v databázi MedLine (1966-2000) a Komplementární Medicíny pole v Cochrane Library (2000, svazek 1) s klíčovými slovy randomizované kontrolované studie, kontrolované klinické studie, dvojitě slepé metody, single-blind metoda, klinické studie, human, artróza, artróza, gonartróza, kolena, akupunktura, bolest.

analýza odkazů citovaných ve studiích identifikovaných v předchozím kroku.

jeden recenzent (L. G. o.) vyvinul vyhledávací strategie pro MedLine a knihovnu Cochrane a zaznamenal do souboru čitelného pro PC autora, název, klíčová slova a abstrakt všech identifikovaných článků. Později, další dva recenzenti (A. F. I. a. B. G. R.) analyzovat tyto informace k identifikaci zkoušky, které potenciálně potkali naše začlenění kritéria. Bylo získáno plné znění článků, které uváděly tyto studie, a stejní recenzenti je nezávisle zkontrolovali podle našich výběrových kritérií. Metoda konsensu byla použita k řešení neshod ohledně zařazení do konečného vzorku RCT a třetí recenzent (a. G. G.) byl konzultován, když nebylo dosaženo konsensu.

Hodnocení metodologické kvality

metodologické kvality jednotlivých RCT byl hodnocen nezávisle dvěma hodnotiteli, kteří byli slepí jako autorů, orientace a věstníku. Informace o autorech, přidružení a časopis byl maskován osobou nezúčastněnou na skutečném přezkumu textů. Konsensus byl použit k řešení neshod, a když neshody přetrvávaly, byl konzultován třetí recenzent.

metodická kvalita každého RCT byla hodnocena pomocí kontrolního seznamu doporučeného v pokynech pro systematické hodnocení skupiny Cochrane Collaboration Back Review. Použili jsme pouze deset funkcí, které podle interní platnosti (kritéria B1, B2, C, E, F, G, H, I, L, a n)10 (tabulka 1).

extrakce Dat

Dva recenzenti extrahovaných dat pro primární a sekundární výsledek opatření. Také jsme zaznamenaných dat na charakteristiky studijní populace (trvání bolesti od artritidy, věk, pohlaví) a na akupunkturní techniky a referenční intervence (typ intervence, frekvence, intenzita, doba trvání a umístění).

Analýza dat

u všech studií jsme hodnotili homogenitu, popis metod a prezentaci výsledků. Protože studie se lišily v délce trvání onemocnění, typ akupunktura používá, a ukazatele výsledků, statistické analýzy shromážděných údajů bylo považováno za nevhodné, a rozhodli jsme se provést kvalitativní hodnocení zaměřené na přiřazení úrovní důkazů pro účinnost akupunktury na základě metodologické kvality a výsledky různých studií.

Úroveň 1: silný důkaz, poskytnutý konzistentními nálezy napříč několika vysoce kvalitními RCT.

úroveň 2: mírné důkazy, poskytnuté konzistentními nálezy v jednom vysoce kvalitním RCT a jednom nebo více nekvalitních RCT.

úroveň 3: omezené důkazy poskytnuté konzistentními nálezy v jednom nebo více nekvalitních RCT.

úroveň 4: žádné důkazy, pokud nebyly nalezeny žádné relevantní RCT nebo pokud byly výsledky napříč studiemi protichůdné.

RCT byl považován za vysoce kvalitní, když více než pět z 10 validačních kritérií bylo hodnoceno jako pozitivní. Literatura byla považována za protichůdnou, pokud bylo zjištění konkrétního ukazatele výsledku v některých studiích považováno za jednoznačně pozitivní, ale v jiných jednoznačně negativní, v nejméně jedné třetině studií.

závěry každé studie bylo hodnoceno pomocí zaslepeného recenzenti jako pozitivní, neutrální, negativní nebo nejasné (pokud byly výsledky špatně prezentovány, nebo pokud významná byla zjištěna chyba v designu studie).

Výsledky

MedLine hledání identifikovat sedm potenciálně způsobilé studií,11-17 z nichž dva byly stejné zprávy v English11 a dánské.17 další dvě studie byly vyloučeny, protože byly v Německém15 a ruštině, 16 protože žádný z recenzentů nebyl schopen tyto jazyky číst. Dospěli jsme k závěru, že abstrakt Německé studie neposkytl dostatek údajů k rozhodnutí, zda splňuje naše výběrová kritéria pro zařazení. Abstraktní ruské studie ukázaly, že tento soud neměl zkoumat, artritida pouze v koleni, a proto soudil, že to téměř jistě nesplňuje naše kritéria zařazení. Po prostudování čtyř zbývajících článků se 11-14 oba recenzenti shodli na tom, že jsou všichni způsobilí k zařazení.

hledání v oblasti komplementární medicíny v knihovně Cochrane identifikovalo dvě další studie, které by mohly být vhodné pro zařazení.18,19 pročtení celého textu nás vedlo k vyloučení obou studií, protože zkoumali artritidu na několika dalších místech kromě kolena.

z referenčních seznamů zkoumaných článků nebyly identifikovány žádné další studie vhodné pro zařazení.

recenzenti se neshodli na 12 ze 40 skóre (30%). Po konsensuálním setkání zůstalo 9 skóre nevyřešeno. Třetí recenzent rozhodl o konečném výsledku na základě připomínek obou nesouhlasících recenzentů. Bylo zjištěno, že pouze jedna studie je vysoce kvalitní, s pozitivním skóre na více než 50% položek kontrolního seznamu. Tabulka 1 shrnuje výsledky metodického hodnocení kvality každého RCT.

kritéria, která obdržela nejhorší výsledky byly B1, B2, e a G, a proto jsme k závěru, že randomizace metody nebyly dostatečně popsány, poskytovatelé péče, nebyly slepé, a byly poskytovány nedostatečné informace o dodržování léčby.

dvě studie porovnávaly akupunkturu a standardní péči samotnou.11,13 jedna studie porovnávala akupunkturu a placebo, 14 a jedna další RCT porovnávala účinky skutečné a falešné akupunktury.12

pouze jeden z RCT specifikoval nastavení studie (nemocnice).14 akreditace nebo certifikace akupunkturisty byla hlášena pouze v jednom RCT.12

pouze jeden ze čtyř RCT nezaznamenal trvání onemocnění.Velikost vzorku 12 byla malá, v rozmezí od 32 do 100 pacientů, a základní informace o věku a pohlaví účastníků byly poskytnuty ve všech čtyřech studiích.

každá studie používala různé akupunkturní body a délka a frekvence léčby se také lišily mezi studiemi. Ve dvou studiích jehly byly stimulovány dokud Teh Chi pocit byl získán,11,13 a v jedné studii po celé délce jehla-li Teh Chi efektu nebylo dosaženo.12

Tabulka 2 shrnuje charakteristiky každé studie zahrnuté do systematického přezkumu. Po syntéze nejlepších důkazů, výsledky pro každý typ srovnání byly popsány níže:

Akupunktura versus žádná léčba,

identifikovali Jsme dvě studie, které ve srovnání akupunktura plus standardní léčba versus standardní léčba sám.11,13 obě studie zjistily, že kombinovaná léčba kontrolovala bolest významně lépe než konvenční léčba. Pouze jeden RCT byl vysoce kvalitní.13 dospěli jsme k závěru, že existují mírné důkazy o účinnosti léčby akupunkturou oproti žádné léčbě.

Akupunktura versus placebo nebo podvod akupunktura

identifikovali Jsme jedna studie, která porovnávala akupunktura versus placebo,14 a jedna další, která srovnávala účinnost skutečná akupunktura versus falešnou akupunkturou.12 předchozí studie byla nekvalitní a ukázala, že akupunktura zlepšila příznaky významně více než placebo. Druhá studie byla také špatné kvality, a výsledky ukázaly statisticky významný rozdíl mezi skutečnou a falešnou akupunkturou, i když výsledky byly lepší skutečné akupunktury. Z této studie jsme dospěli k závěru, že neexistuje žádný důkaz, že skutečná akupunktura je účinnější než placebo nebo podvod akupunktura.

Akupunktura versus konvenční léčba

nenašli Jsme žádné RCTs, že ve srovnání akupunktury a konvenční léčby, a nemají žádné informace, které by nám umožnily vyvodit závěry o těchto studiích.

Diskuse

Tento přehled zkoumal čtyři Rct. Počet interních kritérií validity, která byla hodnocena jako pozitivní v našem hodnocení metodické kvality, byl nízký. Pouze jedna studie získala pozitivní skóre na více než 50% kritérií a mohla být považována za vysoce kvalitní.13

ačkoli bychom rádi zahrnuli co nejvíce RCT do naší studie, možná jsme nepochybně vynechali některé relevantní studie. Náš nedostatek znalostí jiných jazyků než angličtiny a španělštiny nám zabránil analyzovat dvě studie, které by mohly být zahrnuty. Navíc, počet časopisů publikovaných v jiných jazycích než v angličtině a pokryty v MedLine a Cochrane Library databáze je malé, faktor, který mohl vést k vyloučení z dalších významných Rct. To mohlo zkreslit náš přezkum, protože existují důkazy, že vynechání studií v jiných jazycích než v angličtině může významně změnit výsledky systematických přezkumů.20-22 v budoucích studiích hodláme provést revizi všech RCT umístěných bez ohledu na jazyk publikace. Máme také v úmyslu konzultovat další důležité databáze, jako je Embase, abychom analyzovali co nejvíce RCT.

metodická kvalita RCT zahrnutých do tohoto přezkumu byla poměrně špatná. Metodologickou kvalitu jsme definovali na základě interních kritérií validity, která se týkala charakteristik studie, případně souvisejících s předsudky výběru, výkon, opotřebení a detekce. Lze předpokládat, že zahrnutí nekvalitních RCT do našeho přehledu zkreslilo naše výsledky. V naší analýze nejlepších důkazů však mohly být silné důkazy poskytnuty pouze vysoce kvalitními RCT, což je faktor, který do značné míry vylučuje tento možný zdroj zaujatosti. Ačkoli úrovně důkazů, které jsme stanovili, byly svévolné, Nedomníváme se, že by jiný systém hodnocení vedl k různým zjištěním.

rozhodnutí použít spíše analýzu nejlepších důkazů než metaanalýzu bylo založeno na heterogenitě RCT v klinických charakteristikách: studie se značně lišily v délce trvání onemocnění, typu akupunktury, délce sledování a výsledných opatřeních. Kvůli nedostatku konsensu o nejlepším způsobu hodnocení síly důkazů, úrovně důkazů, které jsme zde stanovili, byly libovolné. I když se domníváme, že je to nepravděpodobné, jiný systém hodnocení úrovní důkazů mohl přinést různé výsledky.

vkládací body používané, frekvence léčby a trvání léčby byly popsány ve všech Rct přezkoumána zde; nicméně, jsme zjistili, že léčebné protokoly lišily. Žádná ze studií nepopisovala přizpůsobení léčby konkrétnímu jedinci jako jeden ze základních principů tradiční čínské medicíny. Ve dvou ze čtyř RCT nebyl ve skupině pacientů léčených akupunkturou vyžadován vzhled efektu Teh Chi.12,14, i když to nebylo prokázáno, a ne bylo dosaženo konsenzu v této otázce, mnozí akupunkturisté tvrdí, že vzhled Teh Chi (pocit něhy, mravenčení, křeče, pichlavost, teplo, podráždění nebo znecitlivění v místě vložení jehly a jeho okolí), s nebo bez manipulace s jehlami, je nezbytné pro dosažení optimální terapeutické účinky.

pouze jedna ze čtyř studií uvedla, zda byl akupunkturista certifikován nebo licencován,12 a žádná ze studií neuvedla, kolik let zkušeností měli praktici. Nepochybně rozdíly v tréninku a zkušenostech mohly snížit kvalitu akupunkturní léčby, a proto mohly mít nepříznivý vliv na výsledky.

jednou z výhod akupunktury je nízký výskyt vedlejších účinků ve srovnání s jinými lékařskými zákroky. Tři ze čtyř studií v tomto přezkumu informoval o nežádoucí účinky: dvě studie zjistily, žádné vedlejší účinky,13,14, zatímco třetí studie uvádí, že vedlejší účinky byly zanedbatelné.11.

výsledky tohoto systematického přehledu vyplývá, že existuje středně důkazy o účinnosti akupunktury při použití kromě konvenční léčby pro bolesti od osteoartrózy kolene. Tento výsledek může být vysvětlitelný výrazným placebovým účinkem akupunktury.

Žádná z Rct zahrnuty v tomto hodnocení byl navržen takovým způsobem, který by poskytl jasný důkaz proti silný placebo efekt akupunktury v kontrolní skupině. Většina studií navíc měla závažné metodické nedostatky. Budoucí Rct by měly být navrženy takovým způsobem, tak, aby: a) porovnání skutečné akupunktury a falešnou akupunkturou nebo nějaká jiná technika, která simuluje akupunktura; b) ovládat více efektivně pro Teh Chi účinek, c) používat vhodné velikosti vzorku; d) užívání přiměřeně oslepen náhodné přidělení; e) vyhodnotit, výběry a drop-outs vhodně záměr-to-treat analýza; f) používat platný, individuální ošetření, a g), které zahrnují krátkodobé a dlouhodobé sledování-up.